Schade Melden

Gegevens verzekerde

Aanhef(Vereist)

Tussenvoegel(s)

Achternaam(Vereist)

Straatnaam(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Kenteken(Vereist)

Polisnummer(Vereist)

Gegevens over de gebeurtenis

Schadedatum(Vereist)

Tijdstip gebeurtenis(Vereist)

:

Plaats(Vereist)

Straat(Vereist)

Land(Vereist)

Getuige(n)

Zijn er getuige(n) van het incident?(Vereist)

Ja

Nee

Heeft u gegevens van de getuige(n)?(Vereist)

Nee

Ja, van 1 getuige

Ja, van 2 getuigen

Ja, van 3 getuigen

Ja, van 4 getuigen

Naam (getuige 1)

Adres (getuige 1)

Telefoonnummer (getuige 1)

Naam (getuige 2)

Adres (getuige 2)

Telefoonnummer (getuige 2)

Naam (getuige 3)

Adres (getuige 3)

Telefoonnummer (getuige 3)

Naam (getuige 4)

Adres (getuige 4)

Telefoonnummer (getuige 4)

Tegenpartij

Is er een tegenpartij van toepassing?(Vereist)

Nee

Ja

Heeft u gegevens van de tegenpartij?(Vereist)

Nee

Ja

Aanhef

Tussenvoegel(s)

Achternaam

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Kenteken

Toedracht Schade

Korte toedrachtomschrijving van de schade(Vereist)

Wie is er naar uw mening aansprakelijk?(Vereist)

De tegenpartij

Ikzelf, of de bestuurder van mijn voertuig

Hieronder het ingevulde schadeformulier uploaden (beide zijden)(Vereist)

Max. bestandsgrootte: 15 MB.

Heeft u foto's van het incident? Dan kunt u deze hier uploaden.

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 15 MB, Max. aantal bestanden: 5.

Gegevens verzekerde

Gegevens over de gebeurtenis

Getuige(n)

Tegenpartij

Toedracht Schade